Fax Simile per autorizzazione liberatoria immagini video

Località, data  

La sottoscritta (o il sottoscritto)................  ...................  (NOME E COGNOME DEL SOGGETTO) via...................................... Città.................... nata a ....................... il.............................. Codice Fiscale / Partita IVA................................. con la presente AUTORIZZA la pubblicazione delle proprie immagini riprese dal Signor................ ................... (NOME E COGNOME DEL FOTOGRAFO / VIDEO OPERATORE / GIORNALISTA), il giorno...../...../..........  dalle ore.....:.....   alle ore.....:..... nella località di.................. per uso di......................... (CONCORSI, PUBBLICAZIONE SU........................., PUBBLICITA' SU.................., INTERNET ECC.).
Ne vieta altresì l'uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro.

La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
(Oppure: per la posa e l'utilizzo delle immagini si è stabilito il pagamento al termine delle riprese di Euro ............. IVA esclusa/inclusa)

Il soggetto ripreso (firma leggibile)

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Il fotografo / video operatore / giornalista (firma leggibile)

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